VÉRIFIEZ EN QUELQUES INSTANTS SI VOUS POURRIEZ RECEVOIR UN TRAITEMENT AVEC CANNABIS MÉDICAL THC.
100%
Les questions qui affichent un
*
sont obligatoires
Pour obtenir un traitement avec cannabis médical, votre médecin doit d'abord connaître vos symptômes. Nous préparons pour vous cet entretien et nous simplifions son diagnostic.
Merci de remplir avec précision le questionnaire anonyme suivant et d'y joindre une adresse email valable pour recevoir votre résultat. Vous pourrez ensuite le présenter en consultation et votre médecin vous proposera un traitement adapté.
Votre genre
Un homme
Une femme
Vous êtes
Un homme
Une femme
Merci de préciser votre âge
18 - 24 ans
25 - 34 ans
35 - 44 ans
45 - 54 ans
55 - 64 ans
> 65 ans
Vous êtes âgé(e) de
18 - 24 ans
25 - 34 ans
35 - 44 ans
45 - 54 ans
55 - 64 ans
> 65 ans
Évaluez la sévérité de vos symptômes sur une échelle de 1 (aucun symptôme) à 6 (très sévères).
Aucun symptôme
Symptômes Très Sévères
1
2
3
4
5
6
Manque/Perte d'appétit
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Nausée
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Inflammations
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Douleurs chroniques
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Anxiété
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Epilepsie
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Spasmes/Douleurs musculaires
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Hyperactivité
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Troubles du sommeil
1
Aucun symptôme
2
3
4
5
6
Symptômes Très Sévères
Pathologies déjà diagnostiquées par votre médecin (cocher uniquement si le diagnostic est formel)
Neuropathies
Spasticité
Fibromyalgie
Rhumatismes
Douleurs fantômes
Sclérose en plaques / SLA
Autres douleurs chroniques
Dépression
TDA/TDAH
Insomnie, trouble du sommeil
Maladie du système digestif
Syndrome des jambes sans repos
Trouble de l'ITC, y compris maladie de la Tourette
Symptômes et examens anormaux non classés
Contre-indications potentielles au traitement (cocher uniquement si le diagnostic est formel)
Maladie coronarienne
Angine de poitrine
Psychose
Anxiété
Grossesse
Trouble du rythme cardiaque
Infarctus du myocarde
Crises de panique
Hypertension artérielle insuffisamment traitée
Allaitement
Connaissez-vous un médecin qui acceptera de vous prescrire du cannabis ?
Oui
Non
S'agit-il de votre médecin habituel ?
Oui
Non
Avez-vous besoin d'aide pour trouver un médecin ?
Oui
Non
Votre mobile est vraiment souhaitable, car nous devrons peut-être vous joindre pour vous assister ou pour valider vos données.
Mobile
Email
J'ai lu et j'accepte les conditions suivantes:
Conditions générales et politique de confidentialité
Conditions générales
Politique de confidentialité
RECEVOIR MON RÉSULTAT
Powered by
QuestionPro
Loading...
close
drag_indicator
close
Yes
Cancel
Continue
Answer Question
Continue Without Answering
Keep Data
Discard
close